Chronische Polyarthritis

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Morphologie der Hand mit chronischer Polyarthritis:
die charakteristische Ulnardeviation ist rechts dargestellt

Die rheumatoide Arthritis (auch chronische Polyarthritis) ist die häufigste entzündliche Erkrankung der Gelenke. Der Krankheitsbeginn ist oft schleichend, kann aber auch plötzlich eintreten, mit Schmerzen in den kleinen Finger- oder Zehengelenken. Es können auch andere Gelenke betroffen sein, insbesondere Hand-, Knie-, Schulter, Fuß-, Hüftgelenke. Typischerweise werden bevorzugt die Handwurzelknochen, die Fingergrundgelenke (Metacarpophalangealgelenk) und die proximalen Interphalangealgelenke (PIP) befallen. Die Finger- und Zehenendgelenke (distale Interphalangealgelenke, DIP) sind im Gegensatz zu Gicht nicht betroffen. Die betroffenen Gelenke schwellen an und sind überwärmt. Eine Rötung der betroffenen Gelenke kann hinzukommen. Eine symmetrische (= beidseits auftretende) Synovitis der stammfernen Gelenke ist typisch, aber nicht zwingend. Morgens sind diese Symptome zumeist am stärksten ausgeprägt; es handelt sich dabei um die symptomatische Morgensteife. Im Krankheitsverlauf werden immer mehr Gelenke befallen.

Meist verläuft die Krankheit schubweise; ein Schub dauert typischerweise zwischen einigen Wochen und Monaten an. Zwischen den einzelnen Schüben lassen die Beschwerden nach. Die Behandlung ist dadurch erschwert, da eine Besserung des Gesundheitszustandes nicht zwingend auf die Therapie zurückzuführen ist.

Abgekürzt wird die Krankheit mit RA (rheumatoide Arthritis), pcP (primär chronische Polyarthritis, veraltet) oder cP (chronische Polyarthritis).

Sonderformen der Rheumatoiden Arthritis sind das Felty-Syndrom, das Caplan-Syndrom und die Juvenile idiopathische Arthritis.

Epidemiologie (Häufigkeit, Geschlechts- und Altersverteilung)

Abgesehen von der entzündlich aktivierten Arthrose ist die rheumatoide Arthritis die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung. Weltweit sind etwa 0,5–1 % der Bevölkerung betroffen. In Deutschland schätzt man die Zahl der Erkrankungen auf 800.000, wobei Frauen rund dreimal so häufig betroffen sind wie Männer. An der rheumatoiden Arthritis können Menschen aller Altersgruppen erkranken. Häufig ist ein Auftreten zwischen 35 und 45 Jahren. Es können jedoch auch Kinder betroffen sein; dies nennt man dann eine juvenile idiopathische Arthritis. Die Krankheitshäufigkeit nimmt mit steigendem Alter zu. Als Gipfel der Neuerkrankungsrate wird bei Frauen das Alter zwischen 55 und 64 Jahren, bei Männern das Alter zwischen 65 und 75 Jahren gesehen.

Ursache

Die Ursachen der Erkrankung sind bislang weitgehend ungeklärt. Es wird eine autoimmune Ursache angenommen, bei der körpereigene Substanzen, z. B. der Gelenkknorpel, von Zellen des Immunsystems angegriffen werden. Krankheitsauslösend können, so eine wissenschaftliche Hypothese, Viren und Bakterien sein, ähnlich wie es bei der Pathogenese des rheumatischen Fiebers bereits beschrieben wurde.[1] Neuerdings wird auch der Zusammenhang zwischen einer Parodontitis-Erkrankung und dem Entstehen einer rheumatoiden Arthritis diskutiert. Ein genetischer Einfluss wurde unter anderem durch Zwillingsstudien mehrfach nachgewiesen.[2][3][4] RA ist demnach mit bestimmten MHC- bzw. HLA-Allelen assoziiert.

Therapie

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Typisches Röntgenbild bei Polyarthritis

Klassische Medikamentöse Behandlung

Bei der medikamentösen Therapie rheumatischer Erkrankungen werden traditionell vier Hauptgruppen von Medikamenten unterschieden:

Die verschiedenen Medikamentengruppen haben unterschiedliche Wirkungen und therapeutische Zielsetzungen. Ihre Anwendung erfolgt deshalb oft gleichzeitig, z. B. gibt man häufig neben Basistherapeutika zusätzlich Cortison oder cortisonfreie Entzündungshemmer.

Moderne Konzepte der Rheumabehandlung zeichnen sich dadurch aus, dass verschiedene Methoden miteinander kombiniert werden. Der Erfolg der Behandlung hängt wesentlich davon ab, für die unterschiedlichen Krankheitsbilder und -situationen die jeweils individuell richtige Behandlungskombination zusammenzustellen. Sehr häufig wird dabei allein oder in Kombination das Basistherapeutikum MTX (Methotrexat) eingesetzt, das aufgrund von Wirksamkeit und Verträglichkeit quasi der „Goldstandard“ der Basistherapie ist.[5] Weitere sogenannte konventionelle Basistherapeutika sind Leflunomid, Sulfasalazin, Chloroquin und Hydroxychloroquin (ursprünglich als Anti-Malaria-Medikamente entwickelt), Cyclosporin A, Azathioprin und Goldverbindungen, wie beispielsweise Auranofin. Goldverbindungen gelten allerdings als Basistherapeutika der zweiten Wahl [6].

Neu und teuer: medikamentöse Behandlung mit Biologicals

Neuere Therapeutika sind Antikörper, löslichen Rezeptoren oder Antagonisten, die gegen proinflammatorische Zytokine wie IL-1, IL-6 oder TNF-alpha gerichtet sind und auch "Biologika"/"Biologicals" genannt werden. Gegen TNF-alpha gerichtet sind die TNF-alpha-Hemmer Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab. Der IL-1-Rezeptor-Antagonist heißt Anakinra. Die B-Zell-Therapie mit Rituximab (monoklonaler CD20-Antikörper) ist seit Juli 2006 europaweit zugelassen. Rituximab wird nach Versagen des initialen TNF-alpha-Hemmers eingesetzt. Bei unzureichendem Ansprechen und/oder Unverträglichkeit eines TNF-alpha-Hemmers wird von den EULAR-Leitlinien eine Umstellung auf einen weiteren TNF-alpha-Hemmer oder Biologika mit anderem Wirkmechanismus wie z.B. Rituximab empfohlen[7]. Seit Mai 2007 ist eine Substanz zugelassen, die die T-Zell-Ko-Stimulation moduliert. Es handelt sich um das vollständig humane Fusionsprotein CTLA4Ig (Abatacept). Abatacept wird derzeit nach Versagen mindestens eines TNF-alpha-Antagonisten eingesetzt.[8] Seit Januar 2009 ist der humanisierte Antikörper Tocilizumab europaweit zugelassen, der speziell Interleukin-6-Rezeptoren hemmt. Weitere Wirkstoffe befinden sich in der klinischen Erforschung in Phase II und Phase III-Studien.

Operative Therapie der rheumatischen Arthritis

Als Zweig der Orthopädie hat sich die Rheumachirurgie etabliert. Die sie anwendenden Ärzte haben sich darauf spezialisiert, die schweren und bisweilen schwersten Gelenkveränderungen, die im Laufe einer rheumatischen Erkrankung entstehen können, operativ zu behandeln.

Synovektomie

Die Synovialis – die innere Schicht der Gelenkkapsel – ist der eigentliche Ort des Krankheitsgeschehens. Im frühen Stadium kann es sich sehr gut auf den gesamten Verlauf auswirken, diese operativ zu entfernen. Abhängig von den anatomischen Gegebenheiten des betroffenen Gelenkes gelingt das oft nicht vollständig, aber eine deutliche Reduktion des erkrankten Gewebes hat meist einen lindernden Effekt. Synovialgewebe ist auch in den Sehnenscheiden vorhanden. Normalerweise sorgt es dort für die Ernährung und Schmierung der Sehnen. Bei rheumatischen Erkrankungen bilden sich, besonders in den Strecksehnenfächern des Handrückens, starke Schwellungen, so genannte synovitische Kissen, aus. Die krankhaft veränderte Synovia greift diese Sehnen an, die Sehnen können zerreißen. Die frühe Synovektomie wirkt sich bremsend auf den Krankheitsprozess aus.

Im späteren Verlauf, wenn es zu Zerstörungen von Gelenken gekommen ist, reichen solche relativ kleinen Eingriffe nicht mehr aus. Abhängig von der Lokalisation, dem Typ und der Funktion des Gelenkes kommen verschiedene Verfahren zum Einsatz.

Gelenkresektion

Das zerstörte Gelenk wird ersatzlos entfernt. Die Nachbehandlung mit Gips und Schienen hat zum Ziel, eine funktionell zufrieden stellende Narbenbildung zu ermöglichen. Oft werden diese Verfahren an den Zehengrundgelenken eingesetzt.

Arthrodese (Gelenkversteifung)

Das erkrankte Gelenk wird entfernt, die Knochenstümpfe werden in einer für die Funktion günstigen Stellung aufeinander fixiert. Nach der Verheilung ist das ehemalige Gelenk zwar vollständig eingesteift, dafür aber weitgehend schmerzfrei. Bei Rheumakranken werden Arthrodesen bevorzugt am Daumen, den Handwurzelgelenken, den Fingerendgelenken (sog. DIP-Gelenke), dem oberen und unteren Sprunggelenk, der Fußwurzel und dem Großzehengrund- und -endgelenk sowie den Zehenmittel- und -endgelenken durchgeführt.

Arthroplastik

Ein Teil des Gelenkes wird reseziert, der entstandene Defekt mit körpereigenem Gewebe aufgefüllt. Meistens wird hierzu eine eingerollte Sehne verwendet. Sinnvoll kann dieses Vorgehen im Bereich der Handwurzel sein.

Endoprothesen

Wie bei verschleißbedingten Arthrosen wird versucht, den Einbau eines künstlichen Gelenkes so lange wie möglich hinaus zu zögern. Daher hat die frühzeitige Erkennung und konsequente stadiengerechte medikamentöse Therapie (siehe Basistherapie), Radio- oder Chemosynoviorthese (seltener auch Synovialektomie) einen sehr wichtigen Stellenwert. Bei zunehmender Gelenkknorpelzerstörung, Bewegungs-, sowie Ruheschmerzen, wird auch bei rheumatischen Erkrankungen die Entscheidung für eine Gelenkprothese getroffen. Das Ziel liegt hierbei in einer Schmerzreduktion, Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit sowie der Gelenkstabilität. Eine Besonderheit der Prothesenoperation beim Rheumatiker ist die konsequente Mitentfernung der rheumatisch-entzündlich veränderten inneren Gelenkschleimhaut (Synovia).

Typische Regionen, die bei Rheumakranken mit einem Kunstgelenk ersetzt werden können sind die großen Gelenke (Schultergelenk, Hüftgelenk, Kniegelenk, oberes Sprunggelenk, Ellenbogengelenk) und einige kleine Gelenke (Fingergrund- und Fingermittelgelenk, Großzehengrundgelenk). Gerade bei Rheumatikern sollte mit der sogenannten Endoprothesenoperation nicht zu lange gewartet werden, um der entzündlichen Zerstörung von stabilisierenden Kapsel-Bandstrukturen oder der Entwicklung von Knochendefekten zuvor zu kommen.

In der Endoprothetik (Einbau von Kunstgelenken) unterscheidet man zementfreie von zementierten Gelenken. Am Knie grenzt man zusätzlich aufsteigend nach dem Grad der erzwungenen Gelenkführung „ungekoppelte“ von „teilgekoppelten“ sowie „vollständig gekoppelten“ Prothesen ab. Die verwendeten Prothesenmaterialien und Designs unterscheiden sich von denen, wie sie bei der herkömmlichen Arthrose verwendet werden, nicht. Eine Besonderheit stellt jedoch der künstliche Ersatz von Fingergrund- (sog. MCP-Gelenke) und -mittelgelenken (sog. PIP-Gelenke) dar. Hier werden am häufigsten silikonhaltige elastische „Gelenkstäbe“ implantiert.

Grundsätzlich unterscheidet sich die operative Durchführung eines Kunstgelenkes beim Rheumatiker nicht von der beim Arthrosepatienten. Aufgrund von immunmodulierenden Medikamenten (z.B. Kortison, Biologika u. a.), der verminderten Körperabwehr infolge der chronischen Erkrankung und anderer Faktoren, ist die Anzahl an Frühinfekten nach einer Prothesenoperation sowie die Lockerungsrate gegenüber anderen Arthrosepatienten geringfügig erhöht. Dennoch stellt der künstliche Gelenkersatz gerade bei Rheumapatienten eine sehr große Bereicherung der Behandlungsoptionen mit einem deutlichen Anstieg an Lebensqualität dar.

Radiosynoviorthese

Eine Alternative zur operativen Behandlung stellt die Radiosynoviorthese (RSO) dar. Die Wirksamkeit bei der rheumatoiden Arthritis ist durch Studien mit hohem Evidenzgrad gesichert. Die Indikation zur RSO ist gegeben, wenn nach sechsmonatiger Basistherapie auch durch intraartikuläre Injektion von cortisonhaltigen Lösungen der Krankheitsprozess nicht zu beherrschen ist. Die Erfolge der RSO sind umso besser, je früher sie im Krankheitsgeschehen eingesetzt wird. Als absolute Kontraindikationen gelten Schwangerschaft und Stillzeit, als relative Kontraindikationen die Behandlung bei Kindern und Jugendlichen. Die verwendeten Nuklide (vor allem 90Y, 186Re und 169Er) richten sich nach der Größe des zu behandelnden Gelenks. Es handelt sich um reine oder zumindest vorwiegende Beta-Strahler.[9]

Fasten und vegetarische Diät

Eine Analyse der verfügbaren klinischen Studien, bezüglich einer möglichen positiven Beeinflussung der RA durch Fasten gefolgt von einer vegetarischen Diät, ergab eine statistisch und klinisch relevante positive Beeinflussung des Langzeit- Krankheitsverlaufs durch eine solche Ernährungstherapie.[10] Auch zeigte sich, dass es bei erneuter Umstellung zur früheren Diät zum Wiederauftreten von Krankheitssymptomen kommen kann. [11] Eine Fastenkur sollte, wie die meisten Ernährungstherapien, mit dem behandelnden Arzt/Therapeuten abgesprochen werden. Auch Eliminationsdiäten, bei denen versucht wird, mögliche Allergie/Krankheits-auslösende Faktoren aus der Ernährung auszuschließen, könnten nützlich sein. Gute Ergebnisse wurden auch mit veganer Rohkost in Verbindung mit Lactobazillen-Supplementen erhalten. [12] Leider beruhen die getroffenen Aussagen auf nur sehr kleinen Studien mit wenigen Teilnehmern, aufgrund geringer finanzieller Mittel für Forschungen im ernährungstherapeutischen Bereich wird sich dies wohl auch in der näheren Zuklunft nicht ändern, so dass wissenschaftlich/statistisch keine endgültige Aussage über die Wirksamkeit der genannten Ansätze getroffen werden kann.

Literatur

Leitlinien
Übersichtsarbeiten

Siehe auch

Einzelnachweise

  1. L. Guilherme, J. Kalil: Rheumatic fever and rheumatic heart disease: cellular mechanisms leading autoimmune reactivity and disease. In: J. Clin. Immunol. 30, 2010, S. 17–23, PMID 19802690 (Review).
  2. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K: Familial associacions of rheumatoid arthritis with autoimmune diseases and related conditions. In: Arthritis Rheum. 2009;60(3):661-8. .
  3. Padyukov L, Silva C, Stolt P, Alfredsson L, Klareskog L for the Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis Study Group: A Gene-Environment Interaction Between Smoking and Shared Epitope Genes in HLA-DR Provides a High Risk of Seropositive Rheumatoid Arthritis. In: Arthritis Rheum. 2004;50(10):3085- 92. .
  4. Padyukov L, Silva C, Stolt P, Alfredsson L, Klareskog L: A gene-environment interaction between smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis. In: Arthritis Rheum. 2004;50:3085-92. .
  5. Kay J. and Westhovens, R.: Methotrexate: the gold standard without standardisation. In: Ann Rheum Dis. 68, Nr. 787, 2009, S. 1081-1082. PMID 19525405.
  6. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie:Medikamentöse Therapie der rheumatoiden Arthritis>[1]
  7. Smolen JS et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. In: Ann Rheum Dis 2010; 69: 964–975.
  8. K. Krüger, M. Gaubitz und die Kommission Pharmakotherapie der DGRh. Empfehlungen zum Einsatz von Abatacept bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. 2008 (PDF)
  9. G. Mödder. Radiosynoviorthese. In: T. Kuwert, F. Grünwald, U. Haberkorn, T. Krause. Nuklearmedizin. Stuttgart, New York 2008, ISBN 978-3-13-118504-4.
  10. Müller H et al.:Fasting followed by vegetarian diet in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review. In: Scandinavian Journal of Rheumatology; 2001, Vol. 30, No. 1 , Pages 1-10 (doi:10.1080/030097401750065256).
  11. Vitetta L et al.:Dietary recommendations for patients with rheumatoid arthritis: a review. In: Nutrition and Dietary Supplements; Volume 2012:4 Pages 1 - 15.
  12. Nenonen MT et al.:Uncooked, lactobacilli-rich, vegan food and rheumatoid arthritis. In: Br J Rheumatol. 1998;37(3): 274–281.